Expediente Clínico Electrónico: antecedentes a la mano para mejores diagnósticos

KelSin Global Consulting

Una de las ventajas de la tecnología es facilitar la movilidad de las personas. Esto es aplicable también a los pacientes: a lo largo de su vida son atendidos por diferentes doctores, en diferentes unidades médicas e incluso en distintas ciudades. La tecnología permite que sus antecedentes médicos estén a la mano. Esto se logra con el Expediente Clínico Electrónico (ECE, o EMR, por sus siglas en inglés).

De acuerdo a la monografía “Expediente Clínico Electrónico” de la Ing. Nancy Gertrudis Salvador el Expediente Clínico Electrónico es un “sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud”.

Es decir:

• Sirve como fuente y para el intercambio de información al concentrar la historia clínica del paciente, el examen médico, historial familiar, etc.
• Permite la comunicación entre diferentes unidades médicas.
• Interactúa con otras áreas tales como laboratorios, bancos de sangre, imagenología, hemodiálisis, entre otras, de manera que se tiene un único repositorio del resultado de sus exámenes.
• A nivel hospitalario algunos de los beneficios están en servir como base de conocimientos, y pueden detonar acciones preventivas.

Ventajas

Como ventajas del Expediente Clínico Electrónico, están:

• Los médicos podrían realizar diagnósticos clínicos más precisos y oportunos gracias a que se tendría acceso inmediato a resultados de laboratorio y de imagenología generados en otras áreas.
• Se podría acceder al expediente desde cualquier unidad médica.
• El expediente estaría también accesible al propio paciente desde su propio domicilio para acceder, por ejemplo, a citas médicas, o a información sobre sus padecimientos.
• El historial clínico del paciente se podría registrar desde el nacimiento a lo largo de toda su línea de vida, favoreciendo la atención más oportuna y eficaz en sus diversas etapas.

Estándares

Al ser característica esencial la interoperabilidad entre sistemas, es necesario el uso de estándares, entre los que podemos mencionar:

CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en español de la ICD, por sus siglas en inglés: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.

CIE-9-MC: Clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada.

SNOMEDCT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms). Nomenclatura de términos médicos y clínicos desarrollada en Estados Unidos con la finalidad de establecerla como un lenguaje médico universal. Es de mayor alcance en temas y dimensiones que la CIE, pues abarca procedimientos y otros aspectos clínicos y médicos, no sólo enfermedades.

DICOM: Estándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes médicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas.

HL7: Estándar de mensajería para el intercambio electrónico de información clínica basada en el RIM (Reference Information Model).

LOINC: Logical Observation Identifiers Names and Codes (códigos universales para identificar observaciones clínicas y laboratorio).

Lineamientos

Para que nuestro hospital cuente con un ECE, debemos considerar que éste debe cumplir con los lineamientos dictados por la NOM-024-SSA3-2010, es decir, debe contemplar entre sus funcionalidades:

Para el dominio Atención Médica:

• Administración de órdenes y medicamentos.
• Administración del manejo de medicamentos en el paciente.
• Administración de solicitudes, referencias y resultados para unidades de apoyo de diagnostico o tratamiento.
• Generar solicitudes para atención del paciente.
• Solicitud de auxiliares de diagnóstico.
• Administrar perfiles de diagnóstico y tratamiento.
• Administración de referencias y de resultados.
• Solicitud de productos de sangre y hemoderivados.
• Soporte de comunicación clínica.
• Consentimientos y autorizaciones.
• Flujo clínico de gestión de asuntos.
• Captura, administración y revisión de información clínica.
• Administración de datos demográficos de un paciente.
• Administrar listas de resúmenes.
• Administrar listas de problemas.
• Administración de listas de medicamentos.
• Administrar listas de alergias y reacciones adversas.
• Registro, actualización y administración de historia clínica del paciente.
• Registrar documentos Clínicos Externos.
• Soporte al cuidado de salud: cuidado preventivo y bienestar.
• Presentar alertas de servicios preventivos y de salud.
• Notificaciones y recordatorios de servicios preventivos y de bienestar.
• Soporte de salud pública.
• Soporte de notificación y respuesta.
• Soporte para el monitoreo y seguimiento de respuesta de notificaciones de salud individual del paciente.
• Planes de cuidado, guías clínicas y protocolos.
• Administrar información clínica para facilitar el soporte de decisiones.
• Generar y guardar las instrucciones específicas por paciente.
• Soporte de evaluaciones clínicas estandarizadas.
• Soporte para evaluaciones de pacientes con base en contextos.
• Soporte de identificación de problemas potenciales y patrones.
• Planes de cuidado de salud, guías clínicas y protocolos.
• Soporte en la administración de medicamentos e inmunizaciones.
• Órdenes, referencias, resultados y administración del cuidado.
• Soporte de acceso al conocimiento.

Para el dominio Soporte a Decisiones:

• Notificación a registros nacionales y especiales de reporte obligatorio.
• Directorio de pacientes.
• Episodios en el cuidado de la salud.
• Relación de paciente con familiares y contactos.
• Directorio de personal de salud.
• Disponibilidad de recursos de salud disponibilidad de recursos materiales y humanos en salud para situaciones de emergencia.
• Mantenimiento de funciones de soporte a decisiones.
• Mediciones, monitoreo y análisis.
• Generación de reportes.

Para el dominio Infraestructura Tecnológica:

• Informática médica y estándares de terminología.
• Mantenimiento de informática de salud.
• Mapeo de terminologías locales, códigos y formatos.
• Interoperabilidad basada en estándares.
• Estándares de intercambio de información.
• Autenticación.
• Autorización de entidades.
• Control de acceso.
• Intercambio seguro de datos.
• Ruteo seguro de la Información entre entidades autorizadas.
• Ratificación de la información.
• Confidencialidad y privacidad del paciente.
• Rastros de auditoría.
• Sincronización.
• Consultas de información del expediente clínico electrónico.
• Interoperabilidad de los sistemas estatales, nacionales e institucionales.

En cuanto a las características del ECE, se debe considerar:

• Su velocidad de acceso y capacidad de almacenamiento.
• Que sea robusto, flexible y seguro.

Si requieres mayor información, comunícate con el equipo de KelSin Global Consulting. Te podemos apoyar para ejecutar exitosamente el proyecto de implementación de un Expediente Clínico Electrónico que cumpla con los estándares indicados.

FUENTES:

Manual del Expediente Clínico Electrónico https://www.who.int/goe/policies/countries/mex_ehealth.pdf

Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010 http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4151/salud/salud.htm

Boletín Conamed – OPS http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin18/expediente.pdf

Un expediente clínico electrónico universal para México: características, retos y beneficios https://www.medigraphic.com/pdfs/veracruzana/muv-2011/muv111i.pdf